임신 사전건강관리 지원을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

임신 사전건강관리 지원과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

* 해당란에 체크하여 주십시오(예시: )

▸개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
(필수 정보) 성명, 주소	보건복지부·전국 보건소(시·도사업 포함)에서 대상자 선정·관리를 위한 개인정보 수집·활용, 타 지원사업과 연계될 경우 활용	영구
(필수 정보) 연락처, 이메일, 혼인관계, 배우자 성명 (선택 정보) 혼인·자녀·인지경로에 대한 설문	지역보건의료정보시스템을 통한 신청·청구·지급 현황 조사 또는 확인, 사업 통계자료 수집·분석·결과 추출 및 정책 기초연구 자료 활용	5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 임신 사전건강관리 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (필수)	( □ 예 / □ 아니오 )
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (선택)	( □ 예 / □ 아니오 )
*사업의 개선 및 발전을 위해 정보 제공 동의를 부탁드립니다. 조사·연구 활용 시 개인정보는 모두 가명처리됩니다.

▸고유식별정보 수집·이용 내역(외국인 대상자만 필수)

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
외국인 등록번호	보건복지부·전국 보건소(시·도사업 포함)에서 대상자 선정·관리를 위한 개인정보 수집·활용	영구

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 대상자 확인을 할 수 없어 임신 사전건강관리 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (필수)	( □ 예 / □ 아니오 )

▸개인정보 제3자 제공 내역

모자보건법 제11조의6 제3항 및 동법 시행규칙 제12조의6 제2호에 따라 통계관리 업무를 위해 개인정보를 제3자에게 제공합니다.

제공받는 기관	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
한국사회보장정보원	｢지역보건법｣에 따른 지역보건의료 사업 운영	성명, 주민등록번호(외국인 등록번호), 주소, 연락처, 이메일, 혼인관계, 배우자 성명, 배우자 주민등록번호, 혼인·자녀·인지경로에 대한 설문	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지역보건의료 사업 운영 관련하여 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (필수)	( □ 예 / □ 아니오 )

▸개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공 목적	제공 항목	보유·이용기간
한국건강증진개발원 및 한국건강증진개발원이 만족도 조사를 위해 위탁하는 기관	지역보건의료의 조사·연구	성명, 주민등록번호(외국인 등록번호), 주소, 연락처, 이메일, 혼인관계, 배우자 성명, 배우자 주민등록번호, 혼인·자녀·인지경로에 대한 설문	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (선택)	( □ 예 / □ 아니오 )
*사업의 개선 및 발전을 위해 정보 제공 동의를 부탁드립니다. 조사·연구 활용 시 개인정보는 모두 가명처리됩니다.

▸기타 고지사항

개인정보 보호법 제15조 제1항 제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 수집·이용 목적	개인정보 항목	수집·이용 근거
대상자 선정 및 관리, 지역보건의료정보시스템을 통한 신청·청구·지급 현황 조사	본인, 배우자 : 주민등록번호	모자보건법 제11조 및 동법 시행령 19조

년       월       일

대상자 본인 성명                   (서명 또는 인)

울산 중구보건소장  귀하