■ 임신ㆍ출산 관련 서비스 통합처리에 관한 규정 [별지 제1호 서식]

[3쪽 중 1쪽]

임신서비스 통합처리 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

신청 시 별도안내

임산부

성명

주민등록번호

휴대전화

집전화

도로명주소

(주민등록주소지)

※ 엽산제 등 택배 수령의 경우 휴대전화를 반드시 기입하여 주시기 바랍니다.

※ 요양기관에서 임신정보 제공 동의를 한 경우 임신정보 작성이 불필요합니다.

임신

정보

임신확인일

분만예정일

요양기관명

(요양기관기호)

(                )

담당의사명

(의사면허번호)

(                       )

다태아 구분

[ ] 단태아    [ ] 다태아

※ 의료급여수급자 임신·출산 진료비지원, 에너지이용권 또는 산모신생아 건강관리 지원 신청의 경우에만 “가족사항” 란 작성

가족

사항

임산부과의 관계

성명

주민등록번호

(외국인등록번호)

동거여부

주소

(세대를 달리하는 경우 주소 기재)

세대주

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ]

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ]

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ]

[ ] 예 [ ] 아니오

[ ]

전국

공통

서비스

서비스명

신청내용

[ ] 임신·출산
진료비지원

국민행복카드

[ ]BC카드(   은행)

[ ]KB국민카드

[ ]롯데카드

[ ]삼성카드

[ ]신한카드

※ 기존에 국민행복카드를 발급받은 경우 해당 카드사[  ]에 √표를 합니다.(카드사 전자바우처 형태로 제공)

※ 미소지자의 경우 발급을 희망하는 카드사[  ]에 √표를 하고, 직접 카드사로 발급 신청하시기 바랍니다.

※ BC카드는 회원 은행사를 선택(IBK기업, NH농협, SC제일, 경남, 광주, 대구, 부산, 수협, 우리, 전북, 제주, 우체국, 하나, 신협)

[  ] 청소년 산모 임신‧출산 의료비 지원  ※ 임신확인일 기준 만 19세이하만 신청가능합니다.

[ ] 엽산제

[ ] 철분제

[ ] 모자보건수첩

수령 방법

[ ] 직접 수령

[ ] 택배 수령

도로명 주소(주민등록주소지와 다를 경우 작성)

※ 택배요금 본인부담         ※ 의료기관에서 산모수첩 등을 받은 경우, 모자보건수첩 신청 불필요

[ ] 맘편한KTX

멤버십 번호

※ 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다.

[ ] SRT 임산부 할인

멤버십 번호

※ 신청 당일에는 할인권 예약이 불가할 수 있습니다.

[ ] 의료급여수급자

임신‧출산진료비지원

※ 임신확인일 기준 만 19세이하 인 경우 청소년 산모 임신‧출산 의료비지원을 별도로 신청 가능
합니다.(사회서비스 전자바우처 홈페이지(socialservice.or.kr)에서 온라인 신청)

[  ] 에너지이용권
(에너지바우처)

※ 신청 기간에만
신청 가능

(매년 한국에너지
공단에서 신청
기간 별도 고시)

수급자 구분

[ ] 생계급여   [ ] 의료급여  [ ] 생계‧의료급여

가구원수

[ ] 1명        [ ] 2명       [ ] 3명 이상

주거형태

[ ] 다가구·다세대주택(1개의 주소에 2가구 이상 거주)

[ ] 아파트·오피스텔(5층 이상, 관리소 존재)

[ ] 연립주택·단독주택(1개의 주소에 1가구만 거주)

[ ] 상업시설(상가·공장·비닐하우스 등)

[ ] 숙박시설(여인숙 등)·다중생활시설(고시원 등)

[ ] 종교·복지시설 등 그 밖의 주거형태

하절기

[ ] 가상카드(요금차감)

* 전기 (고객번호:          , 전기 회사명:         )(      동,    호)

동절기

(이용권방식 택1)

[ ] 실물카드

[ ] 가상카드

(요금차감)

* 에너지원 택1

[ ]전기(고객번호:           , 회사명:     )(   동,  호)

[ ]도시가스(납부자번호:     , 회사명:     )(   동,  호)

[ ]지역난방(사용자코드:     , 회사명:     )(   동,  호)

[  ] 산모·신생아
건강관리지원

※ 출산 예정일 40일 전부터 신청 가능

지원 유형

[ ] 단태아 ([ ] 첫째아  [ ] 둘째아  [ ]셋째아 이상)

[ ] 쌍태아 / 장애정도가 심한 산모 + 단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명)

[ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모 + 다태아

신청요건

기본 지원대상

[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위)

[ ] 소득기준 이하

예외 지원대상

(해당자만)

[ ] 희귀난치성질환 산모  [ ] 장애인 산모 또는 장애 신생아

[ ] 쌍생아 이상 출산가정  [ ] 셋째아 이상 출산가정

[ ] 새터민 산모  [ ] 결혼이민 가정  [ ] 미혼모 산모

[ ] 둘째아 이상 출산 산모  [ ] 분만 취약지 산모  [ ] 기타

서비스제공장소

[ ] 자택  [ ] 기타

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지방

자치

단체

서비스

[ ]임산부 주차증 발급

차량에 임산부 탑승 시 주차증 부착, 출산 후 6개월까지 사용 가능

[ ]임산부 배지 지급

대중 교통 이용시 임산부임을 표시

[ ]임산부·영아 방문관리 시범사업

만 2세미만 영아가정에 전담 간호사가 가정 방문해 맞춤형 건강관리 서비스 제공

위와 같이 임신서비스 통합처리를 신청합니다.

20    년    월    일

신청인 성명 :               (서명 또는 인)

시장․군수․구청장 귀하                      (임산부 본인만 신청 가능)

※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정ㆍ변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다.

추가제출

서류

1. 신청인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

2. 임신확인서(임신정보를 요양기관에서 등록한 경우 제출 생략)

3. 산모신생아건강관리지원의 경우 자격 확인 등에 필요한 별도 서류

(의사진단서(질병코드 포함), 새터민등록확인서, 북한이탈주민등록확인서, 기타(소득기준 완화 등) 서류 등)

4. 에너지 이용권 : 가상카드 선택 시 영수증 또는 고지서(전기요금, 도시가스요금, 지역난방요금)

담당공무원

확인사항

주민등록등본, 가족관계증명, 장애인증명, 국민기초생활수급자증명, 생계급여증명, 의료급여증명, 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것

참고사항

1. 신청하는 곳 : 임산부 주민등록주소지 읍․면․동 및 보건소

2. 신청인의 범위 : 임산부 본인

개인정보 수집·이용 및 제공 동의

행정정보 공동이용

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않는 경우, 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

임신‧출산 진료비
지원

1. 임신‧출산 진료비 지원 신청을 위하여 관련 정보를 국민건강보험공단에 제공(성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 요양기관명(요양기관기호), 담당의사명(의사면허번호)) 합니다.

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

2. 건강보험 임신‧출산 진료비 지원 제도, 영유아 건강검진 제도, 모자보건사업(고위험 임산부 의료비 지원 등), 고용노동부의 모성보호 제도(임신기 근로시간 단축 등) 및 여성가족부의 가족 서비스 정보(자녀 양육·돌봄, 가족·부모 교육 및 상담 등)에 대하여 국민건강보험공단이 발송하는 문자 메시지 및 전자우편 수신에 동의합니다.

3. 지원기간은‘카드수령일(지원금 생성일) ~ 분만예정일부터 2년까지’입니다.

4. 지원기간 중에 요양기관에서 임산부가 모든 진료비 및 약제·치료재료 구입비 등의 본인부담금(급여·비급여)에 대해 결제가 가능하며, 지원기간이 종료된 이후에는 잔여 포인트가 자동 소멸됩니다.

5. 2세 미만 영유아의 진료비 및 약제·치료재료 구입비로도 사용 가능합니다.

6. 청소년 산모 임신‧출산 의료비 지원을 동시에 신청한 경우, 국민건강보험공단에서 한국사회보장정보원에 신청정보(성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 임신확인일, 분만예정일, 요양기관명(요양기관기호), 담당의사명(의사면허번호))를 제공하며, 임신‧출산 진료비 지원 신청 시 선택한 국민행복카드로 지원됩니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

엽산제

․

철분제

1. 엽산제 및 철분제를 지원받기 위해서는 관할 보건소에 임산부로 신고·등록되어야 합니다. 신고·등록되어 있지 않은 임산부(기 등록된 임산부는 해당 사항 없음)가 엽산제 및 철분제를 지원받기 위하여 개인정보를 제공(보유기간: 5년, 제공항목: 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 분만예정일, 다태아 구분)하여 관할 보건소에 임산부로 신고·등록하는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

2. 택배 수령은 건강기능식품으로 분류된 엽산·철분제만 가능하며, 의약품으로 분류된 엽산·철분제 수령 및 구체적인 임신․출산 관련 정보 등을 받기 위해서는 보건소 방문이 필요합니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

[3쪽 중 3쪽]

맘편한

KTX

·

SRT

임산부

할인

1. 한국철도공사에서 제공하는 맘편한KTX, 에스알에서 제공하는 SRT 임산부 할인서비스 등의 신청을 대행하기 위해 시장‧군수‧구청장이 필요한 개인정보를 한국철도공사 또는 에스알에 제공하는 것에 동의(보유기간 : 3년, 제공항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 고객번호, 그 밖에 필요한 정보 등, 기타 상세내용은 개별기관 홈페이지 참조)합니다.

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

2. 맘편한KTX 또는 SRT 임산부 할인서비스는 한국철도공사 또는 에스알에서 정한 명절 특별 수송기간에는 운영하지 않으며, 열차별 승차율에 따라 운영하는 상품으로 고객이 원하는 시간대에 할인 좌석이 조기에 매진될 수 있으며, 한국철도공사 또는 에스알의 영업정책에 따라 사전 공지 없이 변경되거나 운영이 중지될 수 있습니다.

3. 맘편한KTX 승차권 또는 SRT 임산부 할인 승차권을 본인 이외에 다른 사람이 이용할 경우에는 할인금액 회수 및 별도 부가운임이 부과되며, 다른 사람에게 제공한 회원은 할인 자격이 중지됩니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

에너지

이용권

1. 이 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「에너지법」 제16조의3에 따른 지원대상자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ건강 등 관련 정보를 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회하고, 해당 정보를 5년간 보유(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다)하는 것에 동의합니다.

2. 산업통상자원부 및 한국에너지공단은 「에너지법 시행령」 제17조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

수집항목	성명, 주소, 연락처, 예금계좌, 대상자 자격판정자료(신청서, 통지서 등에 적힌 기본정보, 가구정보, 개인이력(서비스 제공이력)
수집ㆍ이용 목적	▪ 에너지이용권 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사 ▪ 에너지이용권의 발급 및 본인부담금 납부ㆍ환급 ▪ 서비스 제공을 위한 에너지이용권 실물카드 제작 및 배송, 가상카드(요금차감)에 필요한 정보 제공 ▪ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송 ▪ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리 ▪ 에너지복지 사업에 대한 정보제공 및 안내 ▪ 그 밖에 에너지이용권 제도 운영
보유기간	5년

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

산모·

신생아 건강관리
지원

1. 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 「사회보장급여의 이용∙제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득․재산․근로능력․취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보․가족관계등록전산정보, 금융․국세․지방세, 토지․건물․건강보험․국민연금․산업재해보상보험․출입국․병무․보훈급여․교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용할 수 있으며, 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

유의사항

1. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」,「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유를 소급하여 소명한 경우 등에는 보장 비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.

3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으며 거주지, 세대원, 소득․재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.

4. 임신서비스 통합처리 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

[ ] 동의함             [ ] 동의하지 않음

본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

20    년   월    일

신청인 :                   (서명 또는 인)

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

등록, 심사, 자격 확인

□

선정통지 및 서비스제공

신청인

읍․면․동 또는 보건소

시․군․구, 보건소 등

시․군․구, 보건소 등

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]